교통사고 향후치료비 일반수가 적용

대법원2004다47895 2004.11.25 선고 손해배상(자) (다) 상고기각

<판결의 의의>

보험사와 의료기관간이 아닌, 보험사와 피해자간 치료비 산정에 있어서는 자보수가가 아닌 일반수가를 적용해야 한다라고 판시한 사례입니다. 판례 사례는 향후치료비가 쟁점이 된 사안이나, 향후치료비 뿐만 아니라 치료관계비 전반에 걸쳐 판례의 논리(피해자와 보험사간 치료비 산정시에는 자보수가가 아닌 일반수가 적용)가 적용 가능한 것입니다.

◇자동차손해배상청구소송에서 치료비 산정의 기준◇

자동차손해배상보장법 제13조가 자동차보험진료수가에 관한 기준으로서 건설교통부장관이 진료수가의 인정범위, 청구절차, 지급절차 기타 건설교통부령이 정하는 사항을 포함시켜 고시할 수 있다고 규정하고 있지만, 그 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가지는 것으로서 피해자가 사고로 인하여 입은 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는 것은 아니고, 설사 건설교통부장관이 정한 자동차보험진료수가에관한기준(1999. 9. 8. 건설교통부 고시 제1999-274호)에 피해자가 보험사업자 등에게 손해배상을 직접 청구하는 경우에도 자동차보험진료수가기준에 따르도록 규정하고 있더라도 이 부분은 법령의 위임범위를 벗어난 것이어서 법원이나 피해자를 직접 구속하는 효력을 인정할 수는 없다(향후치료비인 성형수술비에 대하여 자동차손해배상보장법상의 자동차보험진료수가가 적용되어야 한다는 주장을 배척한 사례)

-------     판     례     ---------------------------------------------

대법원 2008.10.23. 선고 2008다41574,41581 판결

[채무부존재확인·부당이득금][공2008하,1594]

【판시사항】

[1] 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정의 효력 및 불복 방법

[2] 자동차보험진료수가에 관한 기준이 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는지 여부(소극)

【판결요지】

[1] 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항은, 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립한 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 상대방에 대하여 직접 진료비의 지급을 구하거나 이미 지급된 진료비에 대한 부당이득반환을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다.

[2] 자동차보험진료수가분쟁심의회는 구 자동차손해배상보장법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제13조가 정한 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의하여 심사결정을 하는 것인데( 위 법 제16조 제1항), 교통사고 피해자는 교통사고로 인한 치료비로 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다. 반면 위 자동차보험진료수가에 관한 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준의 의미를 가지는 것으로서 피해자가 사고로 인하여 입은 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는 것은 아니다.

【참조조문】

[1] 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항(현행 제21조 제2항 참조) [2] 민법 제741조, 구 자동차손해배상보장법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제13조(현행 제15조 참조), 제16조 제1항(현행 제20조 제1항 참조)

【참조판례】

[2] 대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결

대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다47895 판결

【전 문】

【원고(반소피고), 상고인】원고 (소송대리인 법무법인 화현 담당변호사 이봉구외 2인)

【피고(반소원고), 피상고인】흥국쌍용화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 강성래)

【원심판결】서울중앙지법 2008. 5. 9. 선고 2007나21794(본소), 32954(반소) 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원 합의부로 환송한다.

【이 유】

상고이유를 본다.

1. 원심은, 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)가 본소에 의해, “원고는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에게 교통사고 환자인 소외인으로부터 지급받은 진료비 8,180,000원 중 7,550,000원(이하 ‘이 사건 진료비’라 한다)과 이에 대한 지연손해금을 반환하고, 심사수수료 801,870원을 지급하라”는 내용의 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)의 심사결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)에 따른 진료비반환채무가 부존재한다는 확인을 구하고, 피고는 반소에 의해 이 사건 진료비와 심사수수료는 원고가 부당이득한 것이라며 그 반환을 구함에 대하여, 원고가 소외인으로부터 지급받은 진료비는 그것이 기왕증 치료비인지 아닌지와 상관없이 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘진료수가기준’이라 한다) 제3조 제1항 제2호에 의하여 심의회의 심사대상이 되며, 이 사건 진료비가 교통사고로 인하여 소외인이 입은 경추부 추간판 탈출증을 치료하는데 꼭 필요하고 상당한 범위 내에 있다는 점을 입증할 증거가 부족하고, 오히려 이 사건 심사결정이 합리적인 것으로 보인다는 이유로 원고의 본소청구를 배척하고 피고의 반소청구를 인용하고 있다.

2. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 그대로 수긍하기 어렵다.

가. 이 사건 진료비에 관한 부분

(1) 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항은 심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 상대방에 대하여 직접 진료비의 지급을 구하거나 이미 지급된 진료비에 대한 부당이득반환을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다.

그런데 기록에 의하면, 원고는 이 사건 심사결정을 통지받고 이에 불복하는 취지에서 위 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 이 사건 본소를 제기하였음을 알 수 있으므로, 이로써 이 사건 심사결정은 법적 구속력을 가질 수 없게 되었다고 할 것이고, 따라서 이 사건 진료비가 부당이득이 되는지 여부는 민사소송의 주장·입증책임의 법리에 따라 그 실체를 심리하여 판단하여야 할 것이지 위 심사결정의 당부에 의해 가려야 할 것이 아니다. 그럼에도 불구하고, 원심은 이 사건 진료비가 심의회의 심사대상이 되고 그 심사결정이 합리적이라는 사정을 근거로 이 사건 진료비가 부당이득에 해당한다고 판단하고 있으니,