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윤앤리 - 의료 x 공학

1:1상담

1:1 비밀상담

작성일
2019-01-18 17:50
조회수
841
제목

[부상사고] 교정치료의 보험배상인정 요건

피해자생년월일
피해자의 소득
(세금공제전 소득)
피해자 과실
(보험사주장 과실)
피해자진단명/
수술명/입원기간
보험사에서
제시한 금액

본문

저는 개인사업(무역업)을 하는 올해 48세 최진욱이라고 합니다.
제 막내아들이 교통사고로 인하여 가해자측 동양화재보험과 보험배상처리(주로 병원비)를 진행하는 과정에 다음과 같은
문의사항이 있어, 고민끝에 교통사고전문 무료상담창구를 접하게 되어 이렇게 상담을 요청드립니다.

아들이 3년전(7세)에 동네 아파트상가내에서 자전거를 타다 상가내 진입하는 승용차량과 부딪혀 당시 턱뼈가 깨지고 턱하단부위
외상을 입은채로 강남성모병원 응급실로 후송하여 외상수술을 받고 턱뼈가 깨짐과 동시에 하단부위가 측면으로 돌아가는
진단을 받았습니다. 병원측에 의하면 아이들의 턱뼈는 성장판이 붙어 있어 수술이 매우 위험하여 진행결과를 지켜보고 교정수술을
장기적으로 시행해야 한다는 답변을 받았습니다.
현재 상황은 턱뼈위치의 불균열로 동시에 치아위치도 돌아가서 밥을 정상적으로 먹지 못하는 정도임을 알았고 병원에서는
지금부터 치아교정치료를 진행하고 고등학교에서 성년시까지도 지속적인 교정치료를 받아야 정상에 가깝게 된다고 판정받았습니다.

물론 현재상황이 외관이 혐오스러울 정도로 돌아간 상황은 아니고 치아도 기능적으로 밥을 못먹을 정도는 아닙니다만,
사고이전에 정상적인 막내아들의 모습에 사고로인한 변화가 너무 억울하여 성인때까지의 정상적인교정치료 일체를 보험배상을 받고자
합니다. 더우기 가해자는 사고당일 응급실후송만 해주고 보험사측에 진행을 맡긴채 한번도 연락이없어 너무 괘씸하고 억울한 심정입니다.

따라서 지난 3년간은 턱뼈와 치아의 자연변이를 기대하고 주기적 점검만 받아왔고 (일회 보험배상비 2-3만원 수준이었음), 지금부터
본격적인 치아교정부터 진행하려 하는데 여기서부터 문제가 발생합니다.
성모병원측에서는 통상적으로 교정치료는 보험적용을 못받으니 개인비용처리를 우선 요구하고 보험사측에 보상지급보증 비율을 확인받아와야
한다고 하며, 보험사측에서도 교정은 보험인정이 통상 어렵고 사고외상으로 인한 교정치료라는 의사의견서가 있어도 100%로 인정받기는
불가하다며 형식적으로 답을 일관하고 있습니다.

억울한 마음에 수소문해보니, 3년전사고때부터의 진료CD와 챠트등 의사의 명확한 사고의견인정 진단서를 구비하여 보험사에 매 진료때마다
배상청구를(본인 선 비용지불하고 후 보험배상처리 신청순으로) 개인적으로할 수 밖에 없다고합니다.

이런 상황에서 저희 피해자가 어떻게 대응해야 하는지 바쁘시겠지만 아래 질문에 대한 상세한 답변 부탁드립니다.

- 교정치료에 대한 보험배상의 법률적 의견
- 교정치료 보험처리를 위한 적격절차와 준비서류가 무엇인지요?
- 이런경우 100% 보험인정을 받을수 있는지요? 최대한의 보상인정을 받기위한 요건은 무엇인지요?
- 장기간치료비용이 수천만원을 요하는데.. 보험처리인정 기한과 금액이 제한적인지요?
- 저희는 이부분의 보험처리종료가 안될경우 보험종료합의는 하지 않으려 하는데 가능한지요?
- 보험종료를 위한 합의금진행은 통상 어떻게 진행되는지요?

답변

교통사고전문 법률사이트인 저희 윤앤리를 이용해주셔서 대단히 감사합니다. 보험사를 상대로 피해자가 취할 수 있는 법적장치는 당자가간 합의진행 및 보험금청구방안과 법정대리인을 통한 소외합의 내지 정식재판청구의 방법이 있습니다. 개인이 청구할 수 있는 방안은 의사의 소견서와 직접지불한 진료비내역서,영수증을 제출하여 보험사의 진료심사를 거쳐 해결하는 방법입니다. 그 밖에 소진행을 통해 해결하는 방법인데, 본 건에 대한 피해보상의 범위와 청구내용을 살펴보면 향후 성인이 될 때까지 교정에 필요한 치료비와 위자료외에 검토해야할 부분이 후유장해인정여부입니다. 교정치료로 장해가 남지 않을 정도까지 회복이 된다면, 후유장해에 대한 보상청구는 안되나, 교정치료로 정상회복이 안되어 일정 장해가 영구적으로 남게 된다면 그에 따른 후유장해 노동상실율에 따라 정년까지 일실수익을 청구할 수 있습니다. 여기에 대한 의학적 감정이 필요하리라 보여지는데, 이 부분은 정식재판을 통한 법원감정을 해야만 가능하리라 보여집니다. 만일,소송를 통한 해결이 아닌 지속적인 치료를 원하신다면, 보험사를 상대로 절차에따라 청구하는 방법밖에 없다고 사료됩니다. 도움이 되시길 바랍니다.

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제16조 약관의 개정
  1. 회사는 약관의 규제 등에 관한 법률, 전자거래기본법, 전자서명법, 정보통신망 이용촉진 등에 관한 법률 등 관련법을 위배하지 않는 범위에서 본 약관을 개정할 수 있습니다.
  2. 회사에 본 약관을 개정할 경우에는 적용일자 및 개정사유를 명시하여 현행약관과 함께 초기화면에 그 적용일자 7일 이전부터 적용일자 전일까지 공지합니다.
  3. 회사에 본 약관을 개정할 경우에는 그 개정약관은 개정된 내용이 관계 법령에 위배되지 않는 한 개정 이전에 회원으로 가입한 회원에게도 적용됩니다.
  4. 변경된 약관에 이의가 있는 회원은 회원탈퇴를 요청할 수 있습니다.
제17조 (재판권 및 준거법)
  1. 이 약관에 명시되지 않은 사항은 전기통신사업법 등 대한민국의 관계법령과 상관습에 따릅니다.
  2. 회사의 정액 서비스 회원 및 기타 유료 서비스 이용 회원의 경우 당해 서비스와 관련하여서는 회사가 별도로 정한 약관 및 정책에 따릅니다.
  3. 서비스 이용으로 발생한 분쟁에 대해 소송이 제기되는 경우 민사소송법상의 관할법원에 제기합니다.
[부칙]
제1조(시행일)
이 약관은 2018년 4월 25일부터 시행합니다.
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[제1장 총칙]
제1조 (목적)
이용약관(이하 '약관'이라 합니다)은 법무법인 태신(이하 '회사'라 합니다)와 이용 고객(이하 '회원'이라 합니다)간에 회사가 제공하는 서비스 (이하 “서비스”라 합니다.) 및 이용에 관한 제반 사항과 기타 필요한 사항을 구체적으로 규정함을 목적으로 합니다.
제2조 (용어의 정의)
  1. 이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같습니다.
    • '회원'이라 함은 이 약관에 동의하고 서비스를 이용하는 이용자를 말합니다.
    • '회원번호‘’라 함은 회원의 식별 및 서비스 이용을 위하여 회사가 회원식별을 위해 부여하는 고유번호나 코드번호를 말합니다.
    • '단말기'라 함은 서비스에 접속하기 위해 회원이 이용하는 개인용 컴퓨터, PDA, 휴대전화, 태블릿PC 등의 전산장치를 말합니다.
  2. 이 약관에서 사용하는 용어 중 제1항에서 정하지 아니한 것은 관계 법령 및 서비스별 안내에서 정하는 바에 따르며, 그 외에는 일반 관례에 따릅니다.
제3조 (약관의 명시와 개정)
  1. "회사"는 이 약관의 내용과 상호, 영업소 소재지, 대표자의 성명, 사업자등록번호, 연락처(전화, 팩스, 전자우편 주소 등) 등을 이용자가 알 수 있도록 "회사"의 초기 서비스화면(전면)에 게시합니다.
  2. "회사"는 약관의 규제 등에 관한 법률, 전자거래기본법, 전자서명법, 정보통신망이용촉진 등에 관한 법률, 방문 판매 등 에 관한 법률, 소비자보호법 등 관련법을 위배하지 않는 범위에서 이 약관을 개정할 수 있습니다.
  3. "회사"가 약관을 개정할 경우에는 적용일자 및 개정사유를 명시하여 현행약관과 함께 "회사"의 초기화면에 그 적용일자 7일 이전부터 적용일자 전일까지 공지합니다.
  4. "회사"가 약관을 개정할 경우에는 그 개정약관은 그 적용일자 이후에 체결되는 계약에만 적용되고 그 이전에 이미 체결된 계약에 대해서는 개정전의 약관조항이 그대로 적용됩니다. 다만 이미 계약을 체결한 이용자가 개정약관 조항의 적용을 받기를 원하는 뜻을 제3항에 의한 개정약관의 공지기간내에 "회사"에 송신하여 "회사"의 동의를 받은 경우에는 개정약관 조항이 적용됩니다.
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제4조 (약관외 준칙)
회사는 필요한 경우 서비스 내의 개별항목에 대하여 개별약관 또는 운영원칙(이하 '서비스별 안내'라 합니다)를 정할 수 있으며, 이 약관과 서비스별 안내의 내용이 상충되는 경우에는 서비스별 안내의 내용을 우선하여 적용합니다.
제5조(서비스의 제공 및 변경)
  1. 회사는 다음과 같은 서비스를 제공합니다.
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제6조(서비스의 중단)
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    • 불특정 다수의 자를 대상으로 하여 광고 또는 선전을 게시하거나 스팸메일을 전송하는 등의 방법으로 회사의 서비스를 이용하여 영리목적의 활동을 하는 행위
    • 회사에 제공하는 서비스에 정한 약관 기타 서비스 이용에 관한 규정을 위반하는 행위
  2. 위 제1항에 해당하는 행위를 한 회원이 있을 경우 회사는 해당회원에 대한 회원자격을 적절한 방법으로 제한 및 정지, 상실시킬 수 있습니다.
  3. 회원은 그 귀책사유로 인하여 회사에나 다른 회원이 입은 손해를 배상할 책임이 있습니다.
제10조 공개 게시물의 삭제
회원의 공개 게시물의 내용이 다음 각 호에 해당하는 경우 회사는 회원에게 사전 통지 없이 해당 공개 게시물을 삭제할 수 있고 해당 회원의 회원 자격을 제한, 정지 또는 상실시킬 수 있습니다.
  1. 다른 회원 또는 제3자를 비방하거나 중상 모략으로 명예를 손상시키는 내용
  2. 공서양속에 위반되는 내용의 정보, 문장, 도형 등을 유포하는 내용
  3. 범죄행위와 관련이 있다고 판단되는 내용
  4. 다른 회원 또는 제3자의 저작권 등 기타 권리를 침해하는 내용
  5. 광고성 또는 상업적 목적이 두드러진 경우
  6. 기타 관계 법령에 위배된다고 판단되는 내용
제11조 저작권의 귀속 및 이용제한
  1. 회사에 작성한 저작물에 대한 저작권 기타 지적재산권은 회사에 귀속합니다.
  2. 회원은 회사를 이용함으로써 얻은 정보를 회사의 사전승낙 없이 복제, 전송, 출판, 배포, 방송 기타 방법에 의하여 영리목적으로 이용하거나 제3자에게 이용하게 하여서는 안됩니다.
제12조 (정보의 제공)
  1. 회사는 회원에게 서비스 이용에 필요가 있다고 인정되는 각종 정보에 대해서 전자우편이나 서신, 우편, SMS, 전화, 모바일 어플리케이션 Push 알림 등의 방법으로 회원에게 제공할 수 있습니다.
  2. 회사는 서비스 개선 및 회원 대상의 서비스 소개 등의 목적으로 회원의 동의 하에 관련 법령에 따라 추가적인 개인 정보를 수집할 수 있습니다.
제13조 상담에 관한 규정
  1. 서비스에서 진행된 상담의 내용은 회사의 동의 없이 다른 목적으로 이용될 수 없습니다.
  2. 아래와 같은 상담을 신청하는 경우에는 상담 서비스를 전체 또는 일부 제공하지 않을 수 있습니다.
    • 같은 내용의 상담을 반복하여 신청하는 경우
    • 상식에 어긋나는 표현을 사용하거나 비어를 사용하여 상담을 신청하는 경우
    • 타인을 해하기 위한 정보 취득목적으로 상담하는 경우
[제3장 손해배상 및 기타사항]
제14조 (손해배상)
  1. 회사와 이용자는 서비스 이용과 관련하여 고의 또는 과실로 상대방에게 손해를 끼친 경우에는 이를 배상하여야 합니다.
  2. 단, 회사는 무료로 제공하는 서비스의 이용과 관련하여 개인정보보호정책에서 정하는 내용에 위반하지 않는 한 어떠한 손해도 책임을 지지 않습니다.
제15조 (면책조항)
  1. 회사는 천재지변, 전쟁, 기간통신사업자의 서비스 중지 및 기타 이에 준하는 불가항력으로 인하여 서비스를 제공할 수 없는 경우에는 서비스 제공에 대한 책임이 면제됩니다.
  2. 회사는 서비스용 설비의 보수, 교체, 정기점검, 공사 등 부득이한 사유로 발생한 손해에 대한 책임이 면제됩니다.
  3. 회사는 회원의 컴퓨터 오류에 의해 손해가 발생한 경우, 또는 회원이 신상정보 및 전자우편 주소를 부실하게 기재하여 손해가 발생한 경우 책임을 지지 않습니다.
  4. 회사는 회원이 서비스를 이용하여 기대하는 수익을 얻지 못하거나 상실한 것에 대하여 책임을 지지 않으며, 서비스를 이용하면서 얻은 자료로 인한 손해에 대하여 책임을 지지 않습니다.
  5. 회사는 회원이 서비스에 게재한 각종 정보, 자료, 사실의 신뢰도, 정확성 등 내용에 대하여 책임을 지지 않으며, 회원 상호간 및 회원과 제 3자 상호 간에 서비스를 매개로 발생한 분쟁에 대해 개입할 의무가 없고, 이로 인한 손해를 배상할 책임도 없습니다.
  6. 회사는 회원의 게시물을 등록 전에 사전심사 하거나 상시적으로 게시물의 내용을 확인 또는 검토하여야 할 의무가 없으며, 그 결과에 대한 책임을 지지 아니합니다.
제16조 약관의 개정
  1. 회사는 약관의 규제 등에 관한 법률, 전자거래기본법, 전자서명법, 정보통신망 이용촉진 등에 관한 법률 등 관련법을 위배하지 않는 범위에서 본 약관을 개정할 수 있습니다.
  2. 회사에 본 약관을 개정할 경우에는 적용일자 및 개정사유를 명시하여 현행약관과 함께 초기화면에 그 적용일자 7일 이전부터 적용일자 전일까지 공지합니다.
  3. 회사에 본 약관을 개정할 경우에는 그 개정약관은 개정된 내용이 관계 법령에 위배되지 않는 한 개정 이전에 회원으로 가입한 회원에게도 적용됩니다.
  4. 변경된 약관에 이의가 있는 회원은 회원탈퇴를 요청할 수 있습니다.
제17조 (재판권 및 준거법)
  1. 이 약관에 명시되지 않은 사항은 전기통신사업법 등 대한민국의 관계법령과 상관습에 따릅니다.
  2. 회사의 정액 서비스 회원 및 기타 유료 서비스 이용 회원의 경우 당해 서비스와 관련하여서는 회사가 별도로 정한 약관 및 정책에 따릅니다.
  3. 서비스 이용으로 발생한 분쟁에 대해 소송이 제기되는 경우 민사소송법상의 관할법원에 제기합니다.

[부칙] 제1조(시행일) : 이 약관은 2015년 11월 10일부터 시행합니다.

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